急性内翻子宫脱垂1例
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1 病例报告
患者27岁，孕2产0，因妊娠40周第一胎头位，规律腹痛3 h入院。孕期顺利。产科情况：宫高35 cm，腹围105 cm，头位，胎心140次/min。阴道检查：骨盆未及异常，宫颈管消失，质软，居中，可容2指松，先露头，S-2。B超示：头位，双顶径(BPD)9.1 cm，股骨长度(FL)7.2 cm，羊水容量(AFV)5.1 cm。血红蛋白114 g/L，尿蛋白(±)，血凝四项正常。入院后8 h宫口开全，因宫缩乏力静脉滴注0.5%缩宫素，1.5 h后顺娩一新生儿，女性，体重3 000 g，Apgar评分1 min评10分，无脐绕颈，脐带长为30 cm，胎儿娩出后10 min按压宫底，脐带回缩，胎盘未剥离，缩宫素10 U入壶，20 min后按压宫底，牵拉脐带，由胎膜、胎盘包裹着巨大肿物脱出阴道口外，患者烦躁，面色苍白，脉搏100次/min，血压70/36 mm Hg。止血钳牵拉胎膜时流出血液1 000 ml，并且发现肿物表面粗糙，暗红色，胎盘附着于宫底部已部分剥离。腹部检查：耻骨联合上空虚，未触及宫体。诊断急性内翻子宫脱垂，立即合血，输液，停用缩宫素，准备阴道复位。徒手剥离部分胎盘，请麻醉科医师协助抢救，在静脉麻醉下经阴道徒手回纳子宫，复位成功。测患者P 100次/min，BP 90/60 mm Hg。回纳子宫后，子宫收缩可，给予缩宫素20 U入液静脉滴注。实验室检查：HGB 89 g/L，二氧化碳结合力(CO2CP)17.6 mmol/L，纤维蛋白原(FIB)1.3 g/L，继续加压输液，抗休克治疗。2 h后患者意识清晰，面色苍白，测P 100次/min，BP 70/40 mm Hg。又继续出血800 ml，子宫收缩差，按压宫底仍有阴道流血。阴道检查：软产道无裂伤，肿物突出宫颈外口，无宫颈环包绕，手指不能进入宫腔。腹部检查：耻骨联合上方可触及宫底杯形凹陷，考虑内翻子宫再度脱垂、嵌顿或复位不全。B超下复位不能成功，立即在局麻+氯胺酮静脉麻醉下行开腹还纳术，术中可见：产后子宫，宫底内陷，子宫颜色正常，双侧附件未见异常，台上与阴道内联合行复位术，按摩子宫，宫体注射缩宫素20 U，结扎双侧子宫动脉，湿热纱布热敷子宫，观察40 min子宫收缩可，阴道内无活性出血，常规关腹，手术顺利。术毕测BP 110/53 mm Hg，P 100次/min。实验室检查：HGB 60 g/L，FIB 2.05 g/L。术后7 d拆线出院，胎盘病理诊断：胎盘胎膜有炎症反应，小灶性梗死。
2 讨论
子宫内翻是子宫内膜向外翻出，是一种极为少见的产后并发症，内翻子宫脱垂更为罕见，也是产后出血和产后休克重要原因之一[1]。
21 可能原因 子宫壁松弛与子宫颈扩张为基本条件，但造成子宫内翻重要因素还有：(1)脐带过短或缠绕手、脚、颈等，导致脐带相对过短。(2)助产者用力压子宫底或猛力拉拽脐带迫使未剥离的胎盘娩出，子宫底被拉出。(3)第二产程用力憋气，腹压增加或不合理使用催产素。(4)急产宫腔突然排空，子宫肌肉尚处于松弛状态，或产妇体质虚弱就加压于腹部，如站立、下蹲、喷嚏、咳嗽等或以不正确手法挤压宫底。(5)胎盘严重粘连，植入子宫底且伴有子宫收缩乏力或子宫肌肉发育不良，又强力牵拉脐带。(6)有子宫内翻史者，再次分娩时，可能再度发生子宫内翻。(7)由于宫颈口松弛等原因，也有自发性内翻者。本例产妇：(1)脐带附着于宫底部，脐带过短长为30 cm[2]。(2)本例存在胎盘粘连，胎盘多在胎儿娩出后15 min娩出，但第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离面血窦开放而出血。(3)本例二氧化碳结合力降低，患者处于酸中毒状态，子宫软弱无力，宫口松弛，也造成子宫翻出。
22 诊断与处理 分娩后，凡产妇有急性下腹痛和发生不易解释的休克时，应想到子宫内翻可能性，也有部分病例症状轻微，仅有下坠感或有排尿困难。阴道口未见突出物，应立即作双合诊，阴道内可触及圆形软肿物，腹部触不到宫底，但于耻骨上方耻骨后，触及一凹陷部位，即宫底凹陷至子宫腔内。处理需视子宫内翻和产妇当时情况而定：(1)如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻宫体还纳。然后将纱布填塞宫腔，以避免子宫底再度内翻，纱条可在12～24 h取出[3]。术后给予子宫收缩剂及抗生素。(2)如胎盘尚未完全剥离，最好先送还子宫后再剥离胎盘。(3)如阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术，方法简单仅适用急性子宫内翻。
23 经验和教训 本例虽然存在脐带过短、胎盘粘连、产妇疲劳等客观因素，但我们加强产程监护，时刻预防产后并发症发生，提高助产技术和水平，或许能够避免严重并发症出现。(1)胎儿娩出后，胎盘尚未完全剥离，即按压宫底，牵拉脐带，即使未使用暴力，因患者疲劳、衰竭，子宫软弱无力，就可造成子宫翻出。(2)人工剥离胎盘时亦应注意避免用力牵拉脐带而使子宫壁发生凹陷。(3)合理使用缩宫素，第二产程中正确指导产力，指导产妇配合分娩，避免突然增加用腹压的动作，更应禁止从腹部加压助娩，腹部加压严重时可致肝脾破裂，产妇死亡。(4)凡产程长者或子宫过度膨胀者如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿或子宫收缩乏力，应在胎儿娩出后注射宫缩剂，促进子宫收缩和胎盘剥离娩出。(5)在复位前要避免使用宫缩剂，以免使宫颈收缩给复位造成困难。(6)复位成功后，停用麻醉，留置手拳在宫腔内3～5 min，并立即肌肉注射或静脉给宫缩剂，促使子宫收缩。(7)子宫内翻应与子宫粘膜下肌瘤及子宫脱垂相鉴别，一般不困难。(8)在出现产后子宫内翻时，应积极预防妇产科挤压综合征[4]。
参考文献
1 涂孟桢急性子宫内翻8例报告实用妇产科杂志，1993，9：3839
2 乐杰主编妇产科学第6版北京：人民卫生出版社，2004232
3 曹泽毅主编中华妇产科第1版北京：人民卫生出版社，2002800
4 曹缵孙，陈晓燕主编妇产科综合征第1版北京：人民卫生出版社，2003176
作者单位： 050011 河北省石家庄市第四医院
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